INSCHRIJVINGSFORMULIER
Begeleide wandeling "Zoektocht naar een waterloop"
Vul dit formulier volledig in (* = verplicht in te vullen) en klik daarna op ‘Verzenden’ onderaan het formulier.
Je kan het formulier ook opsturen of faxen naar
Coördinatie Zenne - fax 02 203 07 09.
Voor meer info:
tel. 02 206 12 09
- Akenkaai 2bis, B-1000 Brussel –
courriel
Thema van de wandeling
De Zenne in Anderlecht
De Molenbeek in Jette en Ganshoren
De Zenne in Tubize
De Zenne in Rebecq
De Geleytsbeek in Ukkel
De Zenne en het kanaal in het hart van Brussel
De Woluwe, park, rivier en vijvers
De Zenne in Lembeek
Het Gravenbos in Humbeek
De Neerpedebeek in Anderlecht
De Dorent in Zemst en Vilvoorde
Het park Drie Fonteinen in Vilvoorde
Le val de la Sennette in Écaussinnes
Het Zennegat in Mechelen
Waterverhalen van Strépy-Thieu tot Ronquières
Het Weisetterbos aan het Kanaal Leuven-Dijle
in Kampenhout en Boortmeerbeek
De Leievallei in Komen
De Watersite in Vilvoorde
Gebruik de
tab-toets
om in het formulier van hokje naar hokje te springen, niet de enter-toets.
Naam vereniging/organisatie*:
Straat en Nr.*:
Postcode*:
Gemeente*:
Tel*:
Fax:
E-mail*:
CONTACTPERSOON
Naam*, voornaam:
Dhr.
Mevr.
Functie:
GSM of privételnr:
(Graag een telnr waarop we de begeleider op de dag van de wandeling kunnen bereiken)
E-mail*:
JOUW 3 VOORKEURSDATA
1
e
keuze:
/
/ 20
(DD,MM,JJJJ)
voormiddag
namiddag
2
e
keuze:
/
/ 20
voormiddag
namiddag
3
e
keuze:
/
/ 20
voormiddag
namiddag
AANTAL DEELNEMERS EN SAMENSTELLING VAN DE GROEP:
(per wandeling maximum een 25-tal deelnemers)
Aantal deelnemers jonger dan 18j:
Aantal deelnemers ouder dan 18j:
Leeftijd jongste deelnemer:
Leeftijd oudste deelnemer:
Aard van de groep (milieu- en natuurvereniging, jeugdvereniging, seniorenvereniging, sociaal culturele vereniging, …, vriendengroep, familiegroep, ...):
DEELNAMEPRIJS:
€ 60 per wandeling
Na ontvangst van je inschrijving, bezorgen wij je zo snel mogelijk een bevestiging voor deelname aan een of meer wandelingen of contacteren je telefonisch of per mail als je voorkeurdata niet mogelijk zouden zijn.
<
Hoe kwam je aan de informatie over de wandelingen van Coördinatie Zenne?
promotiemailer Coördinatie Zenne
website Coördinatie Zenne
wandelfolders van Coördinatie Zenne
pers
eerdere deelname
mond-aan-mond-reclame
andere:
Opmerkingen:
Datum: