FORMULAIRE D'INSCRIPTION
Promenade guidée "En quête de notre rivière"


À renvoyer ou à faxer à Coordination Senne - fax 02 203 07 09
ou cliquez le bouton 'envoyer' apres avoir rempli le formulaire.
Pour toute information: tél. 02 206 12 09 - 2bis, quai des Péniches, B-1000 Bruxelles - courriel

 Thème de la promenade
 La Senne à Rebecq
 La Senne à Tubize
 La Senne à Anderlecht
 La Senne et le port au coeur de Bruxelles
 Le Molenbeek à Jette et Ganshoren
 Le Geleytsbeek à Uccle
 La Vallée de la Pede à Anderlecht
 La Woluwe à Woluwe
 Val de la Sennette à Écaussinnes
GROUPE / ÉCOLE
Nom:
Rue:
Code Postal: Commune:
Tél: Fax: Courriel:
PERSONNE DE CONTACT
(indiquez le numéro de téléphone permettant de vous joindre le jour de la promenade)
Nom, prénom: M/Mme
Tél personnel ou GSM:
3 DATES POSSIBLES
1er choix: le / / 20   matin après-midi
2echoix: le / / 20   matin après-midi
3e choix: le / / 20   matin après-midi
NOMBRE DE PARTICIPANTS (max. 25 participants):
PRIX: 55€ par promenade
Après confirmation d'une date par Coordination Senne, votre réservation sera définitive qu'après le paiement sur le compte 001-4504122-03. Veuillez mentionner "En quête + date".
Suite à cela, Coordination Senne vous confirmera le lieu de rendez-vous et autres détails pratiques.
Désirez-vous recevoir une facture? OUI NON
Remarques:
Date: